Il y a quelques jours, j’écoutais une personne raconter son passage aux urgences de l’hôpital alors qu’elle accompagnait une amie blessée. Cette dernière avait fait une chute. Son visage et sa tête saignaient abondamment. A tel point qu’on avait dû lui envelopper le crâne avec une serviette qui ne cessait de s’imbiber de sang.
Dans la salle d’attente, de nombreuses personnes patientaient. Leur état ne paraissait pas critique. La situation de la blessée en revanche semblait sérieuse et nécessitait peut-être un examen rapide. Malgré son état, le personnel de l’accueil lui proposa de revenir dans trois heures. Les deux amies un peu déboussolées ont donc obtempéré. Trois heures plus tard, de retour aux urgences, elles attendirent encore une heure et demie avant que la blessée ne soit enfin auscultée et puisse bénéficier de soins. Pas rassurant tout ça, non ?
Lors de cette discussion d’autres personnes y sont allées de leur petites anecdotes et de leurs interrogations effrayées quant à l’état des urgences de l’hôpital.
Comment se fait-il que dans ma jeunesse dans les années 60-70, le système des soins hospitaliers français était si qualitatif et rassurant pour tous, montré en exemple dans le monde entier et que 50 ans après ce soit la misère ? ☹
Quelques éléments de réponse ci-après.
Le Compromis social d’après-guerre
Dans l’après-guerre, la France a mis en place un compromis social : l’État, les entreprises et les syndicats s’accordent pour garantir à la population des droits sociaux essentiels. Parmi eux : l’accès aux soins.
Le système hospitalier public repose alors sur trois piliers :
– Un financement solidaire par la Sécurité sociale, renforcé par les ordonnances Debré (1958), qui créent les CHU (Centres Hospitaliers Universitaires) pour allier soins, enseignement et recherche.
– Une volonté d’égalité d’accès aux soins sur tout le territoire. Le service public de santé répond à un idéal républicain : tout citoyen, riche ou pauvre, urbain ou rural, a droit à un soin de qualité.
– Une reconnaissance forte des soignants. L’hôpital est vu comme une institution noble. Il attire des vocations, forme bien et laisse aux praticiens une vraie marge de manœuvre.
Exemple : le CHU de Toulouse, fondé dans cet esprit, devient un centre de référence européen dès les années 70 pour la chirurgie cardiaque.
Ce compromis commence à être remis en cause à partir des années 80, avec le tournant néolibéral, idéologie dont le but est : moins d’État, plus de marché et la réduction des dépenses publiques.
Années 80 : la logique de la limitation des coûts
Dès le rapport Laroque en 1983 et les premières lois de rigueur de Fabius puis Juppé en 1995, l’objectif devient la maîtrise des dépenses.
En 1996, création de l’ONDAM (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie) : chaque année, un plafond est fixé pour les dépenses de santé. Les besoins réels passent au second plan.
Puis en 2004, la T2A (Tarification à l’Activité) est généralisée. L’hôpital est désormais financé à l’acte, comme une entreprise. Un hôpital ne reçoit plus de budget global selon ses missions, mais une somme pour chaque acte codé. Résultat : on pousse à la productivité, au « flux tendu », aux séjours courts, parfois au détriment du soin réel.
A l’hôpital d’Argenteuil par exemple, la chirurgie ambulatoire (on rentre se faire opérer et on ressort le jour même) est favorisée, même quand les conditions à domicile du patient sont précaires. Le critère pris en compte est le coût et la rentabilité.
Frédéric Pierru, sociologue au CNRS, parle d’une « marchandisation sans marché ». L’hôpital public est géré comme une entreprise, mais sans les leviers du privé :
– il ne peut ajuster librement ses effectifs,
– il ne peut choisir ses patients (il accueille tout le monde, 24h/24),
– il ne peut fixer ses tarifs (tout est encadré par la Sécurité sociale).
Dégradation des conditions de travail
– Les médecins hospitaliers perdent leur autonomie clinique : protocoles standardisés, temps limité avec les patients.
– Les infirmiers et aides-soignants sont épuisés par le manque d’effectifs, les pressions multiples, les heures supplémentaires (souvent non payées).
En 2019, 1.200 chefs de service démissionnent de leurs fonctions administratives pour alerter sur « la fin de l’hôpital public ». Une tribune collective publiée dans Le Monde parle d’un « abandon organisé ».
Pierre-André Juven dans « La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public », 2019 décrit une crise fabriquée où les réformes successives ont peu à peu vidé l’hôpital de sa mission de service public.
Des inégalités croissantes : territoires abandonnés, services fermés
– Fermetures de maternités (en 20 ans, une sur deux), services d’urgence saturés, spécialités absentes dans certaines régions.
– Le mythe de « l’égalité d’accès » s’effondre : il faut parfois faire 60 km pour accoucher, attendre 6 mois pour un rendez-vous en ophtalmologie.
La maternité de Die dans la Drôme est fermée en 2018 malgré une mobilisation locale massive. La première maternité de remplacement est à plus d’une heure de route.
Cette situation n’est donc pas une fatalité technique mais un choix politique progressif, celui qui a consisté à :
Passer d’une logique de droit de toute personne au soin à une logique de gestion des coûts et des flux,
Transformer l’hôpital de service public protecteur en plateforme technico-économique pilotée par des indicateurs de performance…autrement dit en Entreprise…
Ce modèle a montré ses limites, notamment lors du Covid. Mais le système continue de fonctionner par l’engagement des soignants, souvent au prix de leur santé…et de la nôtre.
Présentation du livre sur la chaîne YT des Amis du Monde diplomatique :
>> La Casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public.
Site Gouv. Soins hospitaliers : T2A et autres modes de financement
Site Sécurité Sociale : Qu’est ce que l’ONDAM ?
Blog pratique du droit du travail : 1944 : le Conseil national de la résistance adopte un programme visant à instaurer un « ordre social plus juste » à la libération
Crédit photo : Les Inconnus : >> vidéo Les sketchs à L’HÔPITAL !